彭建光医生的科普号

下面是一个外踝撕脱骨折患者的正侧位X线片。看起来并不严重。下面是同一个病人，这是在没有固定前麻醉下做内翻应力试验，可以看到距骨严重倾斜下面是同一个患者，没有扭伤那一侧的踝关节，做内翻应力试验，距骨轻微倾斜。看完这四张图，现在，可以回答外踝撕脱骨折为什么要固定的问题了。如果固定不牢靠，撕脱骨折携带的韧带止点不愈合或者愈合不良，就会造成韧带松弛，导致反复扭伤。所以，一般情况下建议打石膏固定制动。在有些移位比较明显，骨折块比较大的情况下还需要做手术。所以，踝关节扭伤后拍片发现撕脱骨折要认真对待啊！

重在预防，先从简单的运动防护开始，避免损伤。足踝部的绷带技术，护踝等，可有效保护足踝部的关节和韧带，防止运动损伤。在受伤之后，也是很好的治疗工具。有利于损伤的恢复，维持关节、韧带的稳定性。当踝关节损伤逐步修复后，可根据医生指导自己进行功能锻炼。循序渐进，坚持正确的锻炼，一定会增强踝关节的稳定性，避免再次损伤。比如利用毛巾或是橡胶带对抗锻炼踝关节周围肌肉的力量，包括屈曲、背伸和内外翻。提踵锻炼加强小腿后方肌肉的力量。在进行康复锻炼之前，得到医生的指导。不管是在受伤后在门急诊看病，还是住院手术后的朋友，应该在医生确认可以进行锻炼之后再开始，尤其是负重锻炼。首先解释几个名词。非负重，就是不承受体重，与之相对，负重就是承受体重的意思。无对抗，就是没有外力对抗自己活动，所以有对抗的意思就是有外力对抗。主动锻炼就是自己使力气，被动锻炼就是自己不用力靠他人帮助进行锻炼。好了，接下来就开始康复锻炼吧！踝关节的活动度锻炼，先是非负重，无对抗，主动锻炼。图1是踝关节的背伸和屈曲活动，图2是踝关节的内翻和外翻活动，图3是踝关节的旋转活动。这样就可以锻炼踝关节的活动度了。怎么判断锻炼效果呢？那就是和对侧没有受伤的踝关节作比较，能够完全或基本达到对侧的活动程度就满意了。如果锻炼效果不理想，那么就要施加外力了，自己用手辅助关节活动，加强锻炼。踝关节的力量练习。非负重，有对抗，主动锻炼。这项锻炼要使用弹力带效果比较好，实在没有就用毛巾吧。图4是内翻力量练习，图5是外翻力量练习，图6是背伸力量练习，图7是屈曲力量练习。每组做10次。如果感觉到明显的疼痛，就要减少弹力带的张力，逐渐适应加强。踝关节灵活性练习。负重，无对抗，主动锻炼。图8是单腿站立。图9也是单腿站立，不过脚下多了一个枕头，图10是走直线，注意走的时候后脚脚尖要顶着前脚的脚跟。怎么样，觉得简单了么？闭上眼睛试试吧，难度就增加了。锻炼的时候最好旁边有人陪着，避免再次扭伤和摔倒。也可以借助栏杆，扶手等自己完成锻炼我在工作中几乎每个患者都会问到为什么休息的时候没事，而锻炼或走路之后会出现足踝部的肿胀？其实这是正常现象，因为锻炼后组织充血就会造成肿胀。肢体抬高，冷敷都可以消肿。切忌锻炼后马上用热水泡脚，因为热水会使血管进一步扩张，组织更加充血，加重肿胀。这种肿胀可能要持续到伤后或者术后半年的时间。但是如果是和活动没有关系，持续的红肿热痛，就要到医院检查了。（待续）

跖筋膜炎是最常见的足跟痛，康复锻炼是最重要的治疗手段。下面简要介绍一下康复锻炼的方法，康复锻炼配合其他治疗方法，达到综合治疗跖筋膜炎。 跖筋膜的作用很复杂，简单的说，就是类似于一个传送带，在足部的运动过程中吸收震动，传导力量，维持足弓的稳定。剧烈运动（如行军）造成慢性微损伤，炎症发作。早期的休息很重要，建议选择一双合适的鞋，垫专业的足弓支撑鞋垫来减轻跖腱膜的压力。如果疼痛严重，比如把疼痛程度按0——10分计算（0分为不疼，10分为自己认为的最疼），超过5分就应当服用消炎镇痛药。 下面就给大家带来一些康复锻炼方法的演示。 首先介绍的是小腿的牵伸锻炼。 那么，为什么要做牵伸锻炼？牵伸锻炼是为了锻炼哪个部位？小腿的腓肠肌和比目鱼肌的筋膜向下延续成纤维，构成了跟腱。现在的研究认为，小腿筋膜和足底筋膜在功能上是连续的整体。当小腿筋膜紧张的时候就会造成足底筋膜紧张，容易引起许多足部的问题，包括跖筋膜炎。牵伸锻炼就是锻炼的小腿筋膜注意锻炼的是靠后的那条腿。图1，膝关节 伸直时 牵拉的是腓肠肌。做的要点是后腿要绷直，并且保持足跟紧贴地面不能偷懒。因为这个时候会有小腿后方的筋膜牵拉紧张甚至疼痛的感觉，这才有效，一定要坚持。每次坚持30秒，开始每组10下，之后增加到每组30下，每次做3组。每天3次。图2，膝关节 屈曲时 牵拉的是比目鱼肌，但是牵拉腓肠肌对跟痛症最有效。每次坚持30秒，开始每组10下，之后增加到每组30下，每次做3组。每天3次。图3、4是足底筋膜的按摩方法，对缓解跖筋膜炎的症状也很有效。图3是按摩跖筋膜的同时达到冰敷的效果。将一瓶水冷冻后用脚踩住滚动。每次10分钟，每天3次。注意避免冻伤。图4是按摩跖筋膜。盘腿坐下，用一只手将足趾扳向上，另一只手按摩足跟前方的筋膜。每次10分钟，每天3次。如果每天早晨起床下地走路是疼痛严重，可以先按摩十分钟再下地走，会有很好的效果。另外，按摩的时候还可以使用扶他林乳膏等消炎镇痛的药膏，使药物更好的渗透进体内达到消炎镇痛的效果。图5、6的方法针对的是小腿无力，足趾活动不灵活的问题图5是提踵运动，每次坚持10秒，开始每组10下，之后增加到每组30下，每次做3组。每天3次。图6是用脚趾抓东西，例如玻璃球之类。每组做10下，每次做3组，每天3次。图7是用毛巾做牵拉练习。每次坚持30秒，开始每组10下，之后增加到每组30下，每次做3组。每天3次。有一点要提醒大家，这里所说的锻炼时间与次数只是一个推荐做法，一定要因人而异，量力而行，逐步加强。（待续）

1942年Morris首先描述了踝关节撞击，当时称为运动员踝关节，之后McMurray定义为足球运动员踝关节。现在，踝关节前方撞击综合征描述了在踝关节内和踝关节周围解剖结构卡压的情况下，出现的踝关节慢性疼痛以及可能伴随的踝关节活动受限。本文主要介绍踝关节前方撞击的常见病因，临床诊断评价，治疗方式和结果。踝关节前外侧撞击 在美国，每天发生超过23000例内翻型踝关节扭伤，大部分是运动员损伤。大概20%的患者会有残留的症状和慢性踝关节疼痛。研究显示，经历踝关节扭伤的篮球运动员中，50%的人有残留症状，15%的人会影响以后的竞技状态。大概3%的踝关节扭伤会导致踝关节前外侧撞击。一些学者认为慢性踝关节扭伤的命名应当改为踝关节前外侧撞击。导致前外侧撞击的三种最常见的软组织病变是半月板样病变，滑膜炎和远端前下胫腓韧带撞击。 半月板样病变 患者关节内有一种由透明样组织构成的软组织包块，由于类似于撕裂的膝关节半月板，于是将其定义为半月板样病变，并将其列为前外侧撞击的原因。 滑膜炎 踝关节内翻扭伤之后也可能出现滑膜炎。扭伤可能损伤前距腓韧带，前下胫腓韧带或跟腓韧带，但不会有明显的踝关节不稳定。不恰当的治疗和康复会导致愈合不良，促使反复的关节活动导致韧带止点的炎症。一段时间之后，持续的运动使滑膜增厚，导致外侧沟撞击和踝关节外侧慢性疼痛。轻微的关节囊撕裂形成关节内血肿，导致出血性滑膜炎。血肿最终由滑膜吸收，导致滑膜炎。 前下胫腓韧带远侧束 Bassett和同事发现另一种踝关节内翻扭伤后出现的撞击原因，当时他们将其描述为前下胫腓韧带远侧束。前下胫腓韧带远侧束的出现率在21%~92%之间，这种变化可能是由于不同学者对远侧束的不同认识造成的。远侧束的出现是正常的，但是当踝关节的机械活动出现改变后，它就会成为病因。踝关节前侧撞击 踝关节前侧撞击最常见的原因是骨性病变，表现为踝关节前内侧的疼痛。也有少部分病例是由于踝关节内的软组织和占位性病变造成的。这里主要讨论骨性病变。在踝关节前侧形成的胫骨距骨骨赘是踝关节慢性疼痛常见的原因。临床表现 患者典型的表现是踝关节持续的疼痛，伴有近期的外伤史。患者通常是有过内翻型踝关节扭伤的年轻运动员。患者可以是一次严重的外伤，或者是反复的踝关节扭伤。患者在长时间走路或者体育运动后疼痛加重，也可能描述一种关节内弹响和绞索。被动背伸和外翻活动可以诱发疼痛。也可能在踝关节活动过程中听到弹响。临床上必须除外其他原因导致的踝关节前外侧疼痛，例如距骨软骨损伤，腓骨肌腱炎或半脱位，跗骨联合和距下关节功能不良。 X线检查 平片可以除外骨折，踝穴间隙增宽或关节炎改变。应力位片可以用来除外韧带松弛。怀疑患者有踝关节前侧撞击时，术前准确的检查和定位骨赘的位置是十分必要的。标准的正侧位片对于发现前内侧的骨赘准确率不高，仅能发现40%的胫骨骨赘和32%的距骨骨赘。需要拍斜位X线片（45/30前内侧撞击[AMI]位）。结合45/30AMI位片后，胫骨骨赘和距骨骨赘的敏感性提高到85%和73%核磁共振检查 X先检查对发现骨性病变十分重要。核磁共振是评估软组织撞击，排除其他踝关节病变，如距骨软骨损伤，腓骨肌腱炎，跗骨联合，跗骨窦综合症等最有用的检查方式。CT检查 CT检查对于发现骨性和软骨性病变十分有用。三维CT检查用于术前设计，准确定位胫骨距骨骨赘，可以提高关节镜手术的效果。治疗保守治疗 保守治疗包括休息免负重，非甾体抗炎药（例如扶他林），冰敷，甾体药物注射，支具，物理治疗等。但是保守治疗的效果通常不能令人满意。经过3~6个月正规保守治疗无效的患者可以考虑手术治疗。手术治疗 主要是踝关节镜手术治疗。在关节镜下检查踝关节内的软组织及骨性病变，并同时进行清理。 这是关节镜下踝关节的图像。图1是正常的表现，关节内十分光滑。图2是有踝关节撞击的表现，可以看见关节内增生的瘢痕组织卡压。临床效果 对于保守治疗失败的患者，关节镜手术治疗的效果是令人满意的，优良率在75%~90%之间。Martin首先报道了踝关节前方软组织撞击应用关节镜治疗的随访结果，Ferkel等回顾性研究了31例患者超过2年的随访结果，优良率是85%。Meislin等治疗29例滑膜撞击的患者，在25个月随访时的优良率是90%。Urguden等报道41例患者平均84个月的随访结果，应用AOFAS（美国骨科足踝外科协会）评分系统进行评价。效果为优良的患者是37例，平均AOFAS评分为89.6分。结论 踝关节前方撞击是临床上常见的确实被低估的一种踝关节疾病，通过加深认识，提高诊断率，应用关节镜微创手术治疗，可以取得满意的临床结果。

患者提问：疾病:左踝扭伤病情描述:左踝撕脱性骨折。核磁诊断距腓前韧带断裂。希望提供的帮助:请问需不需要手术。该如何治疗及恢复。首都医科大学宣武医院骨科彭建光回复：你好，你现在受伤多长时间了？有哪些症状？曾经做过什么治疗？症状减轻还是加重？患者提问：一个多月了。症状有所缓解。能慢走。点评：患者应该详细描述自己的症状，包括疼痛，肿胀，关节不稳容易崴脚这些。是否经过固定制动等治疗。这些都是重要的信息。首都医科大学宣武医院骨科彭建光回复： 建议：点击此处参考我的文章 《几张图告诉你外踝撕脱骨折为什么要固定！》 并不是所有的撕脱骨折都会出现关节不稳定。但是如果出现关节不稳定，经过保守治疗和康复锻炼不能好转，就需要手术治疗。所以核磁检查并不是治疗的依据，主要还是你的症状和体征。患者提问：可是我的距腓前韧带断裂。其他还有两根韧带不太好。所以很担心。韧带断裂康复训练有用么首都医科大学宣武医院骨科彭建光回复：我们治的是有关节不稳定的病人，不是片子。如果你受伤后打石膏或者其他方法固定，然后进行康复锻炼，大部分人都可以治愈。如果你有关节不稳定的症状持续不好转，就可能需要手术，这需要面诊评估检查。

拇趾甲下骨疣是一种常见的良性骨肿瘤，早期没有症状，慢慢出现穿鞋时疼痛，趾甲变形等症状。治疗需要做一个局麻小手术将肿瘤切除。

跟腱断裂手术后的康复训练十分重要。不要以为手术做的很好，功能就能恢复的很好。希望所有的患者都要特别重视康复训练。以后将陆续介绍康复方面的知识。